BAB III
TINJAUAN
KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN
Pada
Ny “S” usia 22 tahun p10001 post SC 6 jam dengan PEB + anemia (Preeklamsia
berat) di ruang VK (bersalin)
Di
RSUD Raden Ahmad Basoeni
Gedeg-
Mojokerto
Pengkaji : kusmawati kutratul aini jam : 11:15 WIB
Tanggal : 08-12-2014
Tempat : VK (bersalin)
DATA SUBYEKTIF
1.
Identitas
Nama
ibu : Ny “S” nama
bapak :Tn “F”
Umur
: 22 tahun Umur : 24 tahun
Agama
: islam Agama :
islam
Pendidikan
: SMP pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT pekerjaan :
swasta
Alamat : ngingos rembyong
2.
Keluhan utama
Ibu
mengatakan lemas dan terasa lemas dan
tersa nyeri luka jahitan operasi
3.
Riwayat kehamilan sekarang
Ibu
mengatakan hamil pertama usia kehamilan
kurang lebih 10 bulan , HPHT 25-2-2014,
HPL 2-12-2014. Sebelum ibu hamil, ibu
tidak punya riwayat darah tinggi, baru pada saat hamil, usia kehamilan sekitar
5 bulan ibu mengalami darah tinggi dengan tensi 160/110 mmHg.
4.
Riwayat persalinan sekarang
Jam
23:00 wib : ibu masuk rumah sakit basoeni
rujukan dari bidan dengan diagnose G1 P00000 dengan tensi 150/100 mmHg, ibu
mulai terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 07-12-2014 jam 01:00 wib , ketuban
pecah jam 19:00 WIB
Jam
03:45 WIB : ibu masuk UGD
Jam
04:00 WIB : ibu masuk VK
Jam 05:30 WIB : ibu masuk kamar operasi, bayi lahir
jam 06:30 WIB keadaan baik dengan Apgar Skore 7-8
5.
Riwayat nifas
-
2 jampost partum pasien masih berada
dlam kamar opeasi dan mengalami HPP
perdarahan 500 cc
-
6 jam post partum pasien masuk ruang
nifas
6.
Terapi post operasi
–
pasien di puasakan sampai bisa flatus
-
Infuse RL + oksitisin D 5%
-
Injeksi cefotaxime 1 X 1 (1 gram)
Ø Dexa 1X1 (5 gram)
Ø Ranitidine
1X1 (50 gram)
Ø Tramodol
1X1 (30 gram)
Ø SM 40% (3.2 gram)
7.
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola
nutrisi
Ibu masih di puasakan setelah
operasi
Pola
aktifitas
Ibu
masih belum bisa miring kanan dan miring sampai 12 jam
Pola eleminasi
Ibu belum bisa BAB ,
belum bisa flatus serta belum terdengar bising usus droup cateter 400 cc
DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan
umum : cukup
Kesadaran
: composmetis
TTV
TD: 140/90 mmHg
N: 84
X/menit
S: 36,5̊ c
RR:
22X/menit
2.
Pemeriksaan fisik
Muka : tidak ada odeme
Mata : conjungtiva pucat , skelera
tidak ada ikterus
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Mamae : tidak ada nyeri tekan , Asi -/̵
Abdomen : ada luka jahitan opersi , TFU setinggi
pusat, UC keras
Genetalia : ada pengeluaran pervaginam berupa
lender bercampur darah, tidak ada varises, perdarahan 250cc
Ektermitas atas
: kuku bersih,tidak ada odeme, terpasang infuse RL 20 TPM
Bawah : tidak terdapat odeme, reflek patella +
3.
Pemeriksaan penunjang
HGB
: 7,3 gr/dl
ANALISIS DATA
P10001 post SC 6 jam dengan PEB + anemia sedang
PENATALAKSANAAN
JAM 11:30 WIB
1. Menjalin
hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga, pasien menyambut niat kami
JAM 11:39
2. Melakukan
pemeriksaan TTV
TTV TD
: 140/90 mmHg
N
: 82x/menit
S:
36,5̊C
RR:
24x/menit
JAM 11:42 WIB
3. Melakukan
pemeriksaan fisik
Mamae : putting susu, ASI -/̵
Abdomen : TFU setinggi pusat, UC keras terdapat nyeri tekan
Genetalia : terdapat darah 150
cc
JAM 11:45 WIB
4. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaanya saat ini bahwa ibu mengalami anemia dan tensinya
masih tinggi , ibu mengerti
JAM 11:48 WIB
5. Melakukan
KIE tanda bahaya nifas yakni, pusing yang sangat hebat, perdarahan hebat, syok
atau kejang, rasa mengantuk, bau busuk
dari vagina, nyeri ulu hati, ibu memahami dan akan bilang pada petugas
kesehatan jika menenui tanda gejala seperti di atas
JAM 11:54 WIB
6. Kolaborasi
dokter S,POG untuk pemberian terapi dan diet
JAM 12:00 WIB
7. Persiapkan
melakukan advis dokter
-
Transfusi darah
-
Injeksi
a. Dexa 1X1 (5 gram)
b. Ranitidine
1X1 (50 gram)
c. Tramodol
1X1 (30 gram)
d. SM 40% (3.2gram)
Catatan
perkembangan I
Tanggal :09-12-2014 Jam :13:30 WIB
S :ibu
mengatakan masih terasa nyeri luka
jahitan
O :
keadaan umum ; BAIK
Kesadaran :
composmetis
TTV TD : 130/90 mmHg
N : 82x/menit
S : 36̊c
RR : 22x/menit
Pemeriksaan fisik
Muka : tidak pucat
Mata : conjungtiva tidak pucat, sclera
tidak ikterus
Payudara : putting susu tenggelam,
hiperpigmentasi areola, asi sudah keluar +/+
Genetalia : terdapat pengeluaran darah 150
cc, lochea sanguelenta
Ektermitas : Atass :
tangan terpasang infuse RL 20 TPM
Bawah : tidak ada odeme
A :
P10001 post SC hari ke 1
P :
kolaborasi dengan dokter SPOG untuk pemberian terapi
Injeksi cefotaxime
1 X 1 (1 gram)
Ø Dexa 1X1 (5 gram)
Ø Ranitidine
1X1 (50 gram)
Ø Tramodol
1X1 (30 gram)
Ø SM 40% (3.2 gram)
KIE
ibu tentang penanganan rasa nyeri, ibu mengerti
Menganjurkan
ibu tetap menyusui bayinya, ibumau mau menyusui bayinya
Catatan
perkembangan II
Tanggal :10-12-2014 Jam :13:00 WIB
S :ibu
mengatakan tidak ada keluhan
O :
keadaan umum ; BAIK
Kesadaran :
composmetis
TTV TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
S :
36̊c
RR : 24x/menit
Pemeriksaan fisik
Muka : tidak pucat
Mata : conjungtiva tidak pucat, sclera
tidak ikterus
Payudara : putting susu tenggelam,
hiperpigmentasi areola, asi sudah keluar +/+
Genetalia : terdapat pengeluaran darah 50 cc, lochea sanguelenta
Ektermitas : Atass :
tangan terpasang infuse RL 20 TPM
Bawah : tidak ada odeme
A :
P10001 post SC hari ke 1
P :
kolaborasi dengan dokter SPOG pasien di perbolehkan pulang. Intervensi di
hentikan
-mendampingi
mahasiswa aff infuse
-Menganjurkan
ibu untuk control 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu jika ada keluhan, ibu
mengerti
KIE
ibu tentang Asi Ekslusif . ibu memahami
Menganjurkan
ibu tetap menyusui bayinya setiap 2 jam, ibu mengerti
Tidak ada komentar:
Posting Komentar