Kamis, 23 April 2015

laporan CI PEB DI Rumah sakit RA basoeni

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
Pada Ny “S” usia 22 tahun p10001 post SC 6 jam dengan PEB + anemia (Preeklamsia berat) di ruang VK (bersalin)
Di RSUD  Raden Ahmad Basoeni
Gedeg- Mojokerto
Pengkaji          : kusmawati kutratul aini                     jam      : 11:15 WIB
Tanggal           : 08-12-2014
Tempat            : VK (bersalin)
DATA SUBYEKTIF
1.      Identitas
Nama ibu         :  Ny “S”                     nama bapak     :Tn “F”
Umur               : 22 tahun                    Umur               : 24 tahun
Agama             : islam                          Agama             : islam
Pendidikan      : SMP                          pendidikan      : SMA
Pekerjaan         : IRT                            pekerjaan         : swasta
Alamat                        : ngingos rembyong
2.      Keluhan utama
Ibu mengatakan lemas dan terasa  lemas dan tersa nyeri luka jahitan operasi
3.      Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil pertama  usia kehamilan kurang lebih 10 bulan , HPHT  25-2-2014, HPL 2-12-2014.  Sebelum ibu hamil, ibu tidak punya riwayat darah tinggi, baru pada saat hamil, usia kehamilan sekitar 5 bulan ibu mengalami darah tinggi dengan tensi 160/110 mmHg.

4.      Riwayat persalinan sekarang
Jam 23:00 wib : ibu masuk rumah sakit basoeni rujukan dari bidan dengan diagnose G1 P00000 dengan tensi 150/100 mmHg, ibu mulai terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 07-12-2014 jam 01:00 wib , ketuban pecah jam 19:00 WIB
Jam 03:45 WIB           : ibu masuk UGD       
Jam 04:00 WIB           : ibu masuk VK
Jam 05:30 WIB           : ibu masuk kamar operasi, bayi lahir jam 06:30 WIB keadaan baik dengan Apgar Skore 7-8
5.      Riwayat nifas
-          2 jampost partum pasien masih berada dlam kamar opeasi dan  mengalami HPP perdarahan 500 cc
-          6 jam post partum pasien masuk ruang nifas
6.      Terapi post operasi
– pasien di puasakan sampai bisa flatus
-          Infuse RL + oksitisin D 5%
-          Injeksi cefotaxime 1 X 1 (1 gram)
Ø  Dexa          1X1 (5 gram)
Ø  Ranitidine             1X1 (50 gram)
Ø  Tramodol   1X1 (30 gram)
Ø  SM                        40% (3.2 gram)
7.       Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
            Ibu masih di puasakan setelah operasi
Pola aktifitas
Ibu masih belum bisa miring kanan dan miring  sampai 12 jam
            Pola eleminasi
                        Ibu belum bisa BAB , belum bisa flatus serta belum terdengar bising usus  droup cateter 400 cc

 DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan umum
Keadaan umum           : cukup
Kesadaran                   : composmetis
TTV                        TD: 140/90 mmHg
                                    N: 84 X/menit
                                    S: 36,5̊ c
                                    RR: 22X/menit
2.      Pemeriksaan fisik
Muka               : tidak ada odeme
Mata                : conjungtiva pucat , skelera tidak ada ikterus
Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Mamae            : tidak ada nyeri tekan , Asi -/̵
Abdomen        : ada luka jahitan opersi , TFU setinggi pusat, UC keras
Genetalia         : ada pengeluaran pervaginam berupa lender bercampur darah, tidak ada varises, perdarahan 250cc
Ektermitas       atas     : kuku bersih,tidak ada odeme, terpasang infuse RL 20 TPM
                        Bawah : tidak terdapat odeme, reflek patella +
3.      Pemeriksaan penunjang
HGB   : 7,3 gr/dl

ANALISIS DATA
P10001 post  SC 6  jam dengan PEB + anemia sedang




PENATALAKSANAAN
JAM 11:30 WIB
1.      Menjalin hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga, pasien menyambut niat kami
JAM 11:39
2.      Melakukan pemeriksaan TTV
TTV     TD : 140/90 mmHg
            N : 82x/menit
            S: 36,5̊C
            RR: 24x/menit
JAM 11:42 WIB
3.      Melakukan pemeriksaan fisik
Mamae                        : putting susu, ASI -/̵
Abdomen        : TFU setinggi pusat, UC keras terdapat nyeri tekan
Genetalia         : terdapat darah  150 cc
JAM 11:45 WIB
4.      Menjelaskan pada ibu tentang keadaanya saat ini bahwa ibu mengalami anemia dan tensinya masih tinggi , ibu mengerti
JAM 11:48 WIB
5.      Melakukan KIE tanda bahaya nifas yakni, pusing yang sangat hebat, perdarahan hebat, syok atau kejang, rasa mengantuk,  bau busuk dari vagina, nyeri ulu hati, ibu memahami dan akan bilang pada petugas kesehatan jika menenui tanda gejala seperti di atas
JAM 11:54 WIB
6.      Kolaborasi dokter S,POG untuk pemberian terapi dan diet
JAM 12:00 WIB
7.      Persiapkan melakukan advis dokter
-          Transfusi darah
-          Injeksi
a.       Dexa                1X1 (5 gram)
b.      Ranitidine       1X1 (50 gram)
c.       Tramodol         1X1 (30 gram)
d.      SM                  40% (3.2gram)
Catatan perkembangan I
Tanggal           :09-12-2014                 Jam      :13:30 WIB
S          :ibu mengatakan masih terasa  nyeri luka jahitan
O         : keadaan umum          ; BAIK
             Kesadaran                  : composmetis
            TTV                 TD       : 130/90 mmHg
                                    N         : 82x/menit
                                    S          : 36̊c
                                    RR       : 22x/menit
Pemeriksaan fisik
Muka               : tidak pucat
Mata                : conjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
Payudara         : putting susu tenggelam, hiperpigmentasi areola, asi sudah keluar +/+
Genetalia         : terdapat pengeluaran darah 150 cc,  lochea sanguelenta
Ektermitas       : Atass : tangan terpasang infuse RL 20 TPM
                        Bawah : tidak ada odeme
A         : P10001 post SC hari ke 1
P          : kolaborasi dengan dokter SPOG untuk pemberian terapi
 Injeksi  cefotaxime     1 X 1 (1 gram)
Ø  Dexa          1X1 (5 gram)
Ø  Ranitidine             1X1 (50 gram)
Ø  Tramodol   1X1 (30 gram)
Ø  SM                        40% (3.2 gram)
            KIE ibu tentang penanganan rasa nyeri, ibu mengerti
            Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya, ibumau mau menyusui bayinya

Catatan perkembangan II

Tanggal           :10-12-2014                 Jam      :13:00 WIB
S          :ibu mengatakan tidak ada keluhan
O         : keadaan umum          ; BAIK
             Kesadaran                  : composmetis
            TTV                 TD       : 120/80 mmHg
                                    N         : 82x/menit
                                    S          : 36̊c
                                    RR       : 24x/menit
Pemeriksaan fisik
Muka               : tidak pucat
Mata                : conjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
Payudara         : putting susu tenggelam, hiperpigmentasi areola, asi sudah keluar +/+
Genetalia         : terdapat pengeluaran darah 50 cc,  lochea sanguelenta
Ektermitas       : Atass : tangan terpasang infuse RL 20 TPM
                        Bawah : tidak ada odeme
A         : P10001 post SC hari ke 1
P          : kolaborasi dengan dokter SPOG pasien di perbolehkan pulang. Intervensi di hentikan
            -mendampingi mahasiswa aff infuse 
-Menganjurkan ibu untuk control 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu jika ada keluhan, ibu mengerti
            KIE ibu tentang Asi Ekslusif . ibu memahami
            Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya setiap 2 jam, ibu mengerti


Tidak ada komentar:

Posting Komentar